在校生用証明書 申請フォーム

在学生の方で証明書を希望する学生は必要事項を入力の上、送信をお願いします。
合計金額を次期学費にて徴収致します。

学科 *

学年 *

クラス *

学籍番号 *

氏名 *

生年月日 *

年
月
日

年齢 *

性別 *

男性女性

携帯電話番号 *

メールアドレス *


※携帯電話のメールアドレスをご登録のお客様でドメインの指定受信などを設定されている場合は、「jimu-ch@jaaw.ac.jp」からのメールの受信を許可していただぎますよう、設定変更をお願いいたします。

証明書使用目的 *

提出先 *

希望する証明書と数量を入力してください

各種証明書

在学証明書（1部：550円）
2営業日で発行

在寮証明書（1部：550円）
2営業日で発行

卒業見込証明書（1部：550円）
3営業日で発行

紹介状（推薦）（1部：550円）
3営業日で発行

成績証明書（1部：550円）
3営業日で発行

健康診断書（1部：210円）
3営業日で発行

学歴区分証明書（1部：550円）
4営業日で発行

学生証（1部：550円）
4営業日で発行

その他証明書
（1部：850円）
7営業日で発行

通学証明書（通学用）

通学証明書 部数
2営業日で発行/発行手数料 0円
※証明書の有効期限は発行から1ヶ月となります。

区分

JR乗車区分

　〜

バス乗車区分

　〜

通学定期乗車券の発行期限

現住所

-

学割

学割 部数
2営業日で発行/発行手数料 0円

用途

使用期間（開始日）

年
月
日

使用期間（終了日）

年
月
日

証明書合計金額

受取方法 *※該当する項目にチェックを付けてください。
※「学校で受け取る」場合、受付完了から発行までの日数以降に可能となります。
発行完了次第、上記入力のメールアドレスにて通知または担任教員を通して通知します。

学校で受け取る（0円）普通郵便(84円）速達郵便（374円）

郵送を希望する方のみ入力

証明書 送付先住所

-

全ての合計金額

合計

※証明書発行に係る上記合計金額を
次回学費請求にて徴収致します。

その他ご質問がありましたら、ご入力ください。
上記入力いただいたメールアドレスに返信させて頂きます。

「個人情報の取り扱いについて（別ウインドウが開きます）」に
同意いただける場合は、「同意する」にチェックを付け
「入力内容の確認」ボタンを押して確認画面へお進みください。